La mise en œuvre des politiques publiques repose non seulement sur une mobilisation des partenariats mais également sur une prise en compte du contexte d’intervention. Celui-ci doit permettre in fine de définir une stratégie pertinente d’intervention différente d’un pays à l’autre en tenant compte des attentes de la population.
Au préalable, il convient de considérer les modalités de gouvernance du pays concerné. La gouvernance désigne l’ensemble des règles, des mesures et des organes de décision, d’information et de surveillance qui permettent d’assurer le bon fonctionnement d’un État, d’une institution ou d’une structure, avec pour objectifs de fournir une orientation stratégique, de gérer les risques et d’utiliser les ressources de façon responsable. Elle veille au respect des ayants droit – citoyens, patients, partenaires, actionnaires… – et de faire que leur voix soit entendue. Ce dernier point interroge le fonctionnement des systèmes de santé quant à leur modalité de décentralisation à la typologie aujourd’hui reconnue (Mills A., 1991).
En France, la création des Agences régionales de santé (ARS) avait pour but initial de mettre en place un pilotage unifié de la santé intégrant le sanitaire et le médico-social coordonnés par des préfets sanitaires régionaux différents du corps préfectoral institué par Napoléon en 1800. Cette volonté de réorganisation unifiée s’inspirait des modes d’action publique existant dans les pays anglosaxons et nordiques. Dix-neuf ARS, établissements publics autonomes créés en 2010, aboutissaient à un système non décentralisé.
Quelques années plus tard, la loi NOTRe portant sur une nouvelle organisation territoriale de la république promulguée le 7 août 2015, a complexifié le système par la création de 13 nouvelles régions trop grandes pour certaines d’entre elles concernant la gestion de la santé à l’échelon local.
Ces successions de réformes ont cherché à installer un modèle plus déconcentré de l’État en créant les ARS et en établissant des partenariats (ex : contrats locaux de santé…) encore inégalement répartis dans les territoires.
Dans certaines régions, la mise en œuvre de politiques publiques, à partir d’objectifs prioritaires partagés entre acteurs, a subi le contrecoup de cette dernière réforme interrompant toute dynamique en cours. Le « pentagone du partenariat » s’en trouve ici bousculé.
Le COVID est l’un des événements qui a posé les limites des ARS, insuffisamment connectées aux acteurs et aux territoires. Les préfets des régions et des départements étaient devenus, lors de la pandémie, des coordinateurs des actions à travers les instructions de l’État.
Par ailleurs, la crise de l’hôpital public, la désertification médicale dans les territoires et l’altération de la fluidité de parcours concernant les patients chroniques s’aggravent.
La mission régalienne de l’État contribuant à garantir la sécurité des citoyens est remise en question par les événements récents (EHPAD, l’accès aux soins). Il importe que les principaux acteurs de la « responsabilité sociale en santé » à savoir, les décideurs politiques, les gestionnaires de la santé (financeurs), les professions de santé (personnels), les institutions universitaires et les communautés redéfinissent leur place et leur rôle pour la mise en œuvre d’objectifs prioritaires construits ensemble.
En cela, la réforme de la gouvernance de notre système de santé par la refonte globale du système et de son financement, chantier prioritaire de la refondation en santé, reste ici un défi de santé publique.
1. A. Le Vigouroux, et al. Gouvernance des politiques publiques favorables à la santé : l’expérience menée en PoitouCharentes, France. IHUPE – Global Health Promotion Vol.26, No 1 2019. 2. S. De Rouffignac et al. La responsabilité sociale en santé, Louvain Med, 2018: 137(9) 581-586.
